DÉPISTAGE DES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES PAR ANALYSE DE L’ADN FOETAL CIRCULANT
| LABORATOIRE PRÉLEVEUR | PRÉLÈVEMENT |
| N° Client : _ _ _ _ _C / _ Cachet obligatoire | 2 tubes de 10 mL sang total prélevé lentement sur tube Streck (disponible sur www.lab-cerba.com) Le tube doit être retourné doucement au moins 10 fois.L’échantillon doit parvenir au Laboratoire Cerba sous 5 jours maximun et ne doit PAS ETRE CONGELE.Date de prélèvement : _ _ / _ _ / _ _ _ _Heure de prélèvement : _ _ h _ _ minS’agit-il d’un prélèvement : Initial (1er prélèvement) de Contrôle (2nd prélèvement) |
| PATIENTE | PRESCRIPTEUR |
| NOM ………………………………………………………………………………PRÉNOM …………………………………………………………………………Nom de naissance ………………………………………………………………Adresse …………………………………………………………………………..CP ………………… Ville ……………………………………………………….Date de naissance _ _ / _ _ / _ _ _ _Taille et poids : _ _ _ (cm) _ _ _ (kg) | NOM PRÉNOM ………………………………………………………………….Adresse e-mail ……………………………………………………………………Cachet obligatoireSignature : |
| RENSEIGNEMENTS CLINIQUES ET RÉSULTATS ÉCHOGRAPHIQUES | |
| Grossesse : Spontanée Obtenue par procréation médicalement assistéeDate de début de grossesse échographique :Jumeau évanescent : Oui NonAnomalie échographique : Oui Non | Echographie du 1er trimestre : Non réalisée (précisez motif) : ……………………………………………………..Nombre d’embryons évolutifs : 1 Longueur cranio-caudale , mmMesure de la clarté nucale , mm 2 Longueur cranio-caudale , mmMesure de la clarté nucale , mmChorionicité : ………………………………………………………………….…. |
| INDICATION | |
| RAPPEL Ce test doit être prescrit APRES la réalisation de l’échographie du 1er trimestre. IL NE DOIT PAS ETRE PROPOSÉ en présence d’une hyperclarté nucale ≥3.5mm ou d’une autre anomalie échographique (nous contacter en cas de signes mineurs). | |
| Risque accru de trisomie 21 ou grossesse multiple : Couple dont l’un des membres est porteur d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome 21 Antécédent de grossesse avec trisomie 21 Libre et homogène Autre Joindre impérativement le compte-rendu de cytogénétique ou indiquer la formule chromosomique : ………………………………………………………………. Dépistage primaire dans le cadre d’une grossesse multiple Dépistage par les marqueurs sériques maternels avec un risque supérieur à 1/1000 : Combiné 1erTrimestre 2ème trimestre Risque 1/…………Autres indications (HN*) : Couple dont l’un des membres est porteur d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome 13 Antécédent de grossesse avec aneuploïdie autre que la trisomie 21 Joindre impérativement le compte-rendu de cytogénétique ou indiquer la formule chromosomique : …………………………………………………………………………… Dépistage primaire chez une femme n’ayant pas pu bénéficier du dépistage par les marqueurs sériques Dépistage primaire ou MSM avec un risque inférieur à 1/1000 : Combiné 1erTrimestre 2ème trimestre Risque 1/………… Autres : ……………………………………………………………………….. | |
| FACTURATION | |
| Prise en charge à la NABM HN*: 370€ (joindre impérativement un chèque à l’ordre du Laboratoire Cerba)prélèvement initial : B1344 2nd prélèvement : B1345 | |
| Partie réservée au Laboratoire Cerba : Code nature : CFDS (sang total tube Streck) Code analyse : NIPSEtiquette dossier Cerba | |