CYTOLOGIE IMMUNOPHÉNOTYPAGE
| LABORATOIRE PRÉLEVEUR | PRÉLÈVEMENT |
| N° Client : _ _ _ _ _ C / _ | Date de prélèvement : _ _ _ _ _ _ _ _Heure de prélèvement : _ _ h _ _ Sang total EDTA Moelle EDTA Liquides de ponction (nous contacter au préalable pour validation) |
| PATIENT(E) | PATIENT(E) PRESCRIPTEUR |
| NOM …………………………………………………………………………………………PRÉNOM …………………………………………………………………………………..Nom de naissance…………………………………………………………………..Adresse ……………………………………………………………………………………CP …………… Ville ……………………………………………………………………..Date de naissanceSexe : F M | Numéro RPPS (indispensable) : ………………………………………Adresse e-mail : ………………………………………………………………… |
| RENSEIGNEMENTS CLINIQUES (à renseigner impérativement) | |
| MERCI DE NOUS TRANSMETTRE IMPÉRATIVEMENT LES RÉSULTATS DU DERNIER HÉMOGRAMME ET DU MYÉLOGRAMME (SI RÉALISÉS)ANTÉCÉDENTS : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….HYPOTHÈSE : LAM : …………………….. LAL : …………………… SMD SMP (PV/TE/MF) LMC LMMC Myélome/MGUS Lymphoprolifération B : ……………………………… Lymphoprolifération T : …………………………………….. Waldenström Aplasie médullaire Anémie hémolytique Suivi patient sous Rituximab Autre : …………………………………..SIGNES CLINIQUES : Splénomégalie Adénopathies Autres : ………………………………………………………………………TRAITEMENT EN COURS : Non Oui (préciser) : …………………………………………………………………………….NFSHb ……………….. VGM ………………. GB ………………. Plaquettes ……………………… PNN ………………. PNE ………………. PNB ……………….Lymphocytes ………………. Monocytes ………………. Myélémie ………………. Blastes ………………. | |
| EXAMEN : CYTOLOGIE | |
| MYELOGRAMME Sternal Iliaque | 2 frottis de sang +3 frottis de moelle non colorés |
| FORMULE SANGUINE (recherche de cellules de Sézary, ATLL, Blastes) | 3 frottis de sang non colorés. |
| CYTOCHIMIE | – Coloration de Perls : 3 frottis de moelle non colorés.- Coloration des myélopéroxydases : 3 frottis non colorés |
| EXAMEN : CYTOMÉTRIE | |
| IMMUNOPHÉNOTYPAGE LYMPHOCYTAIRE : Moelle Sang | 5 ml de sang total ou 2 ml de moelle EDTA + 2 frottis non colorés.Prélèvement réalisé le jour de l’envoi |
| IMMUNOPHÉNOTYPAGE LEUCÉMIE AIGUË : Moelle Sang | 5 ml de sang total ou 2 ml de moelle EDTA + 2 frottis non colorés.Prélèvement réalisé le jour de l’envoi |
| IMMUNOPHÉNOTYPAGE PLASMOCYTAIRE : Moelle Sang | 5 ml de sang total ou 2 ml de moelle EDTA. + 2 frottis non colorés.Prélèvement à réaliser le jour de l’envoi |
| IMMUNOPHÉNOTYPAGE MONOCYTAIRE (sang uniquement) | 5 ml de sang total EDTA + 2 frottis de sang non colorés.Prélèvement à réaliser le jour de l’envoi |
| RECHERCHE DU CLONE HPN (sang uniquement) | 5 ml de sang total EDTA + 2 frottis de sang non colorés.Prélèvement à réaliser le jour de l’envoi |
| RECHERCHE SPHÉROCYTOSE HÉRÉDITAIRE TEST EMA (sang uniquement) | 5 ml de sang total EDTA + 2 frottis de sang non coloré.Prélèvement à réaliser le jour de l’envoi |